< naar blogoverzicht

e-Estonia: “We have built a digital society and so can you”

2018-09-17 12:52:43 / by bebright

Onze jaarlijkse inspiratiereis voerde dit jaar naar Estland. Dit land kent een digitale samenleving in het algemeen en in de gezondheidszorg in het bijzonder. Vrijwel alle Esten maken gebruik van het e-Patiënt portaal. Deze digitalisering is het gevolg van visie, moed en lef van de Estse overheid en kan dienen als voorbeeld voor de digitalisering van de Nederlandse gezondheidszorg.

Estland staat al geruime tijd in de schijnwerpers vanwege hun digitale ambitie en voortgang die zij hebben met de bouw van hun digitale samenleving: e-Estonia. Hoog tijd om op bezoek te gaan en te zien hoe Estland als klein land met een torenhoog ambitieniveau vormgeeft aan digitalisering. Begin deze maand reisde het BeBright team daarom af naar Estland op zoek naar inspiratie op het gebied van eHealth en concrete toepassingen daarvan. Een kijkje in de keuken van een land dat naast een geweldige economische groei, in de afgelopen twee decennia een voorsprong genomen heeft qua digitalisering van haar samenleving in algemene zin en de gezondheidszorg in het bijzonder. Welke inspiratie en lessen namen wij mee vanuit Estland?

Vijf succesfactoren van ‘the most digital society in the world’

Nadat Estland in 1991 haar onafhankelijkheid als soevereine democratische republiek had herwonnen, werd in 1997 de strategische keuze maakt om zwaar in te zetten op digitaliseren van de samenleving. Het was een tijd waarin Estland met een BBP van $ 4,8 miljard minimale middelen te besteden had. De nieuwe en nog jonge regering toonde visie, lef en moed om een gewaagd pad in te slaan.

Anno 2018 zijn nagenoeg alle overheidsdiensten digitaal beschikbaar. Een auto overschrijven, stemmen en het opslaan en delen van medische gegevens: in Estland is het digitaal. De enige burgerzaken die bewust (nog) niet online geregeld kunnen worden zijn trouwen, scheiden en het kopen van een huis.

Het succes van Estland bij het uitrollen van deze digitale strategie kent vijf elementen:

  1. De overheid heeft besloten dat het hebben van internet een basisrecht is voor alle inwoners. Dit zorgt er voor dat alle Esten een zeer goedkope toegang hebben tot internet. Voor €5,- per maand heb je onbeperkt toegang tot 4G internet. De overheid legde een glasvezelnetwerk aan waar alle providers gebruik van kunnen maken.
  2. Het is verplicht voor elke Est om altijd de elektronische ID-kaart bij zich te hebben. Dit ID is gekoppeld aan wat we in Nederland kennen als het burgerservicenummer. Het ID zorgt samen met een pincode voor toegang tot de landelijke digitale infrastructuur. In Estland noemen ze de ID-kaart ook wel de hoeksteen van de digitale samenleving.
  3. Nagenoeg alle overheidsdiensten zijn online te vinden. Voor veel digitale diensten is ook nog een offline variant beschikbaar, zoals het oprichten van een bedrijf of het invullen van je belastingaangifte. Online gaat echter veel sneller: het oprichten van een bedrijf kost online 30 minuten en offline 510 minuten, het invullen van de belastingaangifte respectievelijk 7 en 68 minuten.
  4. Het vertrouwen van de Esten in digitale toepassingen is hoog. Dit vertrouwen is ontstaan door ervaringen in het dagelijks leven en de wetenschap dat de digitale identiteit eigendom is van burgers zelf. Burgers kunnen bepalen wie toegang heeft tot hun informatie en zien wie in de nationale informatiesystemen van Estland hun data raadpleegt. Esten hebben ervaren dat digitale oplossingen hun leven echt gemakkelijker en handiger maken en daarmee verrijken.
  5. De introductie van X-road in 2001 is een van de meest recente grote componenten van de digitale infrastructuur. Estland kent geen centrale database waar alle gegevens zijn opgeslagen, het is een gedecentraliseerd netwerk waarbij elke database is aangesloten op de X-road, de digitale ruggengraat van het land. Door X-road kunnen alle publieke en private digitale diensten naadloos aan elkaar gekoppeld worden. Jaarlijks wordt het equivalent van 800 fte bespaard door gebruik te maken van deze toepassing.

Toegevoegde waarde van digitalisering voor de zorg

De strategische keuze (1997) om vol in te zetten op een digitale samenleving heeft ook doorgewerkt op de gezondheidszorg. Zo wordt X-road op vele manieren ingezet voor de zorg: vrijwel alle Esten maken gebruik van het e-Patiënt portaal. Patiënten hebben daarin met hun elektronische ID-kaart toegang tot -en zijn eigenaar van- hun eigen zorggegevens. Via het portaal krijgt de patiënt én diens zorgverlener een actueel inzicht van lab-gegevens, medicatiegebruik, testuitslagen, gemaakte afspraken en de door de patiënt gegenereerde zorgkosten. Belangrijk is dat de patiënt zelf bepaalt wie toegang krijgt tot zijn of haar gegevens. Ook zijn de medische gegevens direct beschikbaar wanneer dat nodig is: nog voordat een patiënt per ambulance aankomt in het ziekenhuis, staan alle gegevens klaar en zijn zelfs metingen en handelingen vanuit de ambulance direct toegevoegd aan het patiëntdossier en bekend in het ziekenhuis.

Dit zijn allemaal functionaliteiten die de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg verbeteren, en tot op zekere hoogte ook de patiënt regie geven. Maar ook Estland heeft nog wat te wensen. Zo mist het systeem de mogelijkheid om door de patiënt zelf gegenereerde gegevens toe te voegen aan het dossier of dat er koppeling gemaakt kan worden met sensors. Door middel van remote monitoring de patiënt op afstand volgen, is ook (nog) niet mogelijk. Estland loopt niet voorop bij deze volgende stap in de digitalisering van de zorg, maar kan door de digitale infrastructuur waarschijnlijk sneller dan veel andere landen hier op grote schaal gebruik van gaan maken. De technologie zal in ieder geval niet de belemmerende factor zijn, misschien wel het grote verschil in gezondheidsvaardigheden in een samenleving die tenslotte twee decennia geleden economisch gezien nog een grote achterstand kende ten opzichte van andere EU-landen.

En nu Nederland nog digitaal!

In Nederland hebben we de ‘digitale zorgpuzzel’ die in Estland zo goed is gelegd, nog niet compleet. Veel puzzelstukjes zijn in Nederland al wel beschikbaar, maar om de puzzel te leggen is er meer nodig. Er zijn grote economische, politieke, sociaal-culturele verschillen die het moeilijk maken om de lessen van Estland direct te vertalen naar de Nederlandse gezondheidszorg. Daar waar Estland werd geholpen door de zogenaamde ‘wet van de stimulerende achterstand’ [1] (niet gehinderd door een bestaande infrastructuur en grote belangen en tegenstellingen en komende uit een centraal gestuurde economie) zien we in Nederland het tegenovergestelde. We worden internationaal geroemd om onze kwaliteit van zorg maar door de ‘wet van de remmende voorsprong’ ook belemmerd in het zetten van de noodzakelijke stappen om te komen tot een standaard voor informatie-uitwisseling en koppeling van de veelheid aan patiëntendossiers. Een stap die wenselijk is om onze zorg kwalitatief, betaalbaar en toegankelijk te houden, net zoals de noodzakelijke maar ingewikkelde stap om de regie over de gezondheidsinformatie bij de burger zelf te leggen.

We zien dat de uitdagingen in de Nederlandse gezondheidszorg steeds groter worden en dat de noodzaak voor transformatie evident is. Het ministerie van VWS werkt daarom onder leiding van Erik Gerritsen in het Informatieberaad al hard aan een duurzaam informatiestelsel in de zorg. Een digitale backbone als de X-road in Estland is daarbij een onmisbaar puzzelstuk om zorg te dragen voor een goede samenwerking en informatie-uitwisseling in de zorg die, zoals beschreven in de Medisch Specialist 2025 van de Federatie Medisch Specialisten, steeds meer toegaat naar wat wij netwerkgeneeskunde noemen.

De urgentie voor deze uitwisseling is er, maar wordt onvoldoende gevoeld. Marcel Daniels als voorzitter van de FMS verwoordde dit recent goed in Zorgvisie [2]:

“Er vallen ongetwijfeld doden in Nederlandse ziekenhuizen door de gebrekkige digitale uitwisseling van medische gegevens. Maar niemand weet hoeveel. Dus is er geen gevoel van urgentie op dit dossier”.

Zo weten we dat complicaties als gevolg van verkeerde medicatie in Nederland mede het gevolg zijn van een slecht en actueel overzicht van die medicatie bij de groeiende groep multi-morbide patiënten. [3] De werkelijke verloren kwaliteit van leven en zorgkosten als gevolg van deze complicaties zijn moeilijk hard te maken. Echter, uit verschillende rapporten blijkt dat forse besparingen mogelijk zijn indien dergelijke complicaties worden voorkomen. Zo blijkt dat jaarlijks 49.000 mensen moeten worden opgenomen na medicatiefouten, waarvan de helft vermijdbaar is [4]. Een beter overzicht over medicatie kan volgens een onderzoek van Equalis tot 300 miljoen per jaar besparen. [5] Digitalisering kan kortom, door een gecentraliseerd overzicht van medicatie per persoon, forse kosten voorkomen en zo bijdragen aan het betaalbaar houden van onze zorg.

De lessen uit Estland

Nederland valt niet een op een met Estland te vergelijken. Onze complexiteit wijkt in hoge mate af van die in Estland toen men daar in 1997 de keuze maakte om digitaal te gaan. Ook nu nog zijn de Estse opvatting over verandermanagement anders dan die van Nederlanders. Waar we in Nederland echter iets van kunnen leren is het daadkrachtig optreden van de overheid: op basis van overtuiging en visie heeft de Estse overheid lef en moed getoond om echt te veranderen.

In Nederland werkt klakkeloos een maatregel opleggen niet. Wel weten we dat naast het polderen mensen nodig zijn die moed en lef tonen. Hier komen de leerlessen terug die we vorig jaar in Denemarken hebben opgedaan. Ook Denemarken is goed in polderen. Maar zodra daar een gezamenlijk besluit is genomen, wordt de uitvoering met volle overtuiging ingezet en is het ook niet meer vrijblijvend. Het zetten van een ambitieuze doelstelling – een moonshot zo u wilt – vormt daarbij een belangrijk instrument. In Denemarken zorgt de overheid met overtuigingskracht voor opvolging en daarmee voor succesvolle implementatie. In die zin lijken Denemarken en Estland wel op elkaar

Kan dat in Nederland ook? JA! is onze stellige overtuiging. Het huidige kabinet heeft al aangetoond over visie en lef te beschikken om ambitieuze besluiten te nemen. Toen minister Wiebes begin dit jaar aankondigde dat de gaswinning in Groningen uiterlijk in 2030 zal stoppen, deed dit kabinet precies dat. Ze zette een duidelijke moonshot neer, waar “zelfs de meest verbitterde Groningers door verrast waren” [6] . Dit gaf ruimte om besluiten over de implicaties te nemen.

Daarmee komen we bij de les uit Estland die wij graag overdragen aan Nederland. Laat dit kabinet opnieuw visie, moed en lef tonen door een moonshot neer te zetten voor digitalisering in de zorg: invoering van de Nederlandse X-road als belangrijkste puzzelstuk. Daarmee kan ook Nederland de digitale puzzel leggen voor de gezondheidszorg en de zorg voor inwoners van Nederland kwalitatief hoogwaardig, efficiënt en duurzaam laten blijven.


Bronnen

[1] Van der Hoeven, 1980
[2] Zorgvisie, 12 sept 2018
[3] NOS, Haperende ICT in de zorg: verkeerde medicatie, foute beslissingen, 16 sept 2018
[4] Rapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid, 2017
[5] Equalis, BENU medicijn-monitor, januari 2018
[6] NRC – 29 maart 2018