Scriptieonderzoek: Succesfactoren voor uitkomstgerichte bekostiging

16/12/19

Het toekomstbestendig inrichten van de curatieve zorg vraagt om ontvlechting naar acute, chronische, electieve en hoog complexe zorg. Deze ontvlechting biedt kansen om de zorg anders te organiseren en financieren. Saskia van Miert heeft tijdens haar stage bij BeBright voor haar masterscriptie onderzoek gedaan naar uitkomstgerichte bekostiging voor chronische zorg. In dit blogartikel delen wij enkele inzichten uit het onderzoek. Deze zijn verkregen door het voeren van gesprekken met bestuurders van zorginstellingen, verzekeraars en experts binnen het veld.

De huidige financiering van curatieve zorg, middels Diagnose-Behandel-Combinaties (DBC’s), geeft een (perverse) prikkel tot productie. DBC’s geven een overzicht van de activiteiten van de zorginstelling die voortkomen uit de zorgvraag. In de ideale situatie draagt de inrichting en financiering van chronische zorg bij aan de doelstellingen van de Quadriple Aim: verbeterde patiëntervaring, verbeterde toegankelijkheid en populatiegezondheid, vermindering van zorg- en ondersteuningskosten en verbeterd welzijn van zorgverleners. Uitkomstgerichte bekostiging kan de prikkel tot productie wegnemen en bijdragen aan de doelstellingen van de Quadriple Aim. Er zijn verschillende vormen van uitkomstgerichte bekostiging voor chronische zorg: shared savings, pay-for-performance en populatiebekostiging. Al deze vormen vinden echter nog maar in beperkte mate plaats in de praktijk. In dit blogartikel delen wij zes succesfactoren uit het onderzoek van Saskia van Miert om het realiseren van uitkomstgerichte zorg mogelijk te maken.

Succesfactoren voor uitkomstgerichte bekostiging

1. Transformatie-aanpak
   Het maatschappelijk belang voor het anders inrichten van de zorg bleek evident. Hoewel velen zich nog in het beginstadium van de doorvoering van uitkomstgerichte bekostiging bevonden, werd unaniem erkend dat het een complexe verandering betreft. Een complexe verandering die vraagt om flexibiliteit en een transformatie-aanpak. Daarbij is het nodig om vanuit een duidelijke visie te experimenteren en anders te organiseren alvorens er kan worden opgeschaald. Bij iedereen was het uitgangspunt de Quadriple Aim. Opvallend was dat men zich voornamelijk bezighield met de kwaliteit van zorg, en niet zozeer met het verhogen van de patiënttevredenheid of het verlagen van kosten. Hoge kwaliteit van zorg was voor de respondenten het uitgangspunt in een gefaseerde aanpak, waar uiteindelijk ook toegevoegde waarde ontstaat op de andere doelen.

“We leven in een veranderende wereld in plaats van uitgekristalliseerd. Daarom moeten we voor uitkomstgerichte financiering buiten de lijnen gaan kleuren en dat vraagt om flexibiliteit. De waarheid die we vandaag verkondigen, is misschien niet de waarheid van morgen.”

2. Leiderschap & cultuur
   De huidige cultuur is gericht op productie. Een productiegerichte cultuur moet worden doorbroken, wat niet alleen vraagt om toewijding en doorzettingsvermogen, maar ook om een andere mindset. Een gedreven leider met een heldere visie en ambitie blijkt onmisbaar bij het realiseren van verandering, en in het bijzonder van een cultuuromslag. Leiderschap niet alleen van bestuurders, maar van boegbeelden uit de organisatie die dit zichtbaar uitdragen. Lef van organisaties en leiders die experimenteren wordt beloond.

 “Veel is gericht op productie. Ik denk dat dat is geleerd tijdens de studie geneeskunde, en ik denk dat het doordrongen is in elke laag van de samenleving.” 

3. Transparantie, verantwoordelijkheid en vertrouwen
   De verantwoordelijkheid van zorgverlener en –instelling neemt toe bij uitkomstgerichte zorg. Transparantie over (ervaren) kwaliteit en medische keuzes is hierbij een belangrijke voorwaarde. De zorgverleners dienen hier zelf initiatief in te nemen, echter blijkt dit een paradox. Aan de ene kant vraagt men om meer transparantie, maar om dit zelf toe te passen lijft lastig. Dit betekent namelijk dat iedereen kan inzien hoe men presteert en dat brengt een bepaalde mate van kwetsbaarheid met zich mee. Vertrouwen in elkaar is daarom essentieel om transparantie te kunnen realiseren. Gemeenschappelijke doelen stellen, meerjarige afspraken met zorgverzekeraars, zelf een actieve rol spelen of samenwerken met een externe partij kan het vertrouwen in elkaar bevorderen.

“Als je je uitkomsten niet kent dat is gewoon onethisch. Dus dat legitimeert sowieso dat je dat moet meten en daarover transparant moet zijn”

4. Samenwerking en communicatie
   Door een gebrek aan eenduidige terminologie van uitkomstgerichte bekostiging ontstaat er vaak miscommunicatie tussen de verschillende betrokken partijen. Ondanks dat het DBC-systeem nadelige prikkels met zich meebrengt, heeft het wel voor een gemeenschappelijke taal gezorgd. Om gemeenschappelijke doelen te kunnen stellen en een toekomstbestendige samenwerking te kunnen vormen, is investeren in communicatie cruciaal.

5. Wet- en regelgeving en ICT-infrastructuur
   Wet- en regelgeving en de ICT-infrastructuur zijn een veel gebruikt excuus om een andere vorm van bekostiging te realiseren. Binnen de huidige wet- en regelgeving is echter veel mogelijk, maar het vraagt wel om een nauwkeurige operationalisering van de regelgeving binnen de eigen organisatie. Daarnaast dient de ICT-infrastructuur op orde te zijn, om o.a. administratielast zo veel mogelijk te minimaliseren.

6. Intrinsieke en extrinsieke motivatie
   De verschillende betrokken partijen zijn zowel intrinsiek als extrinsiek gemotiveerd om uitkomstbekostiging te realiseren. Intrinsieke factoren bleken vooral: zorg leveren waarvoor men is opgeleid, bij kunnen dragen aan preventie en het verhogen van de patiënttevredenheid. Extrinsieke factoren bleken vooral: meerjarige afspraken met zorgverzekeraars en financiële beweegredenen.

Uitkomstbekostiging wordt door Eijkenaar en Schut (2015) gedefinieerd als volgt:
“Een zo eenvoudig mogelijk, vraag gestuurd bekostigingssysteem dat expliciet is gericht op het stimuleren van zorgaanbieders tot het realiseren van goede uitkomsten van zorg in termen van kwaliteit, kosten, coördinatie en preventie, en dat tevens stimuleert tot kosteneffectieve innovatie en geen prikkels bevat voor ongewenst gedrag.”[1]

 Daarnaast onderzochten zij welke dimensies en randvoorwaarden belangrijk zijn voor het realiseren van uitkomstgerichte bekostiging. Deze dimensies en randvoorwaarden zijn in dit onderzoek als basis gebruikt in de gesprekken met mensen uit het veld om de succesfactoren te identificeren.

De vijf dimensies zijn:

• goede kwaliteit van zorg
• kostenbewust gedrag
• goede coördinatie en doelmatige substitutie
• kosteneffectieve innovatie
• en effectieve preventie

De randvoorwaarden zijn als volgt:

• afbakening van de populatie
• definiëren van de zorgbundels
• risicodragende aanbieders
• basisbekostiging
• waarborgen van kwaliteit
• ICT-infrastructuur
• gezonde concurrentie
• wederzijds vertrouwen
• juridische belemmeringen en
• eenvoud en uitvoerbaarheid

Dit blogartikel is gebaseerd op het masterscriptie ‘Revision of the funding for chronic care: By studying the necessary conditions for the implementation of outcome- oriented funding’ van Saskia van Miert, geschreven voor het masterprogramma Management, Policy Analysis & Entrepreneurship in Health and Life Sciences.

Voor vragen kunt u contact opnemen met Arjo Mans of Anouk Neureiter.

Referenties:

[1] Eijkenaar, F., & Schut, E. (2015). Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on) begaanbare weg?